訃報連絡WEBフォーム

入力上のご注意(同意事項)

フォームの入力者について

このフォームは、必ずご逝去者のご親族(配偶者・子・孫・兄弟・甥/姪)の方が入力してください。ご親族以外の方(代理人等)の場合は、フォーム入力の前に下記連絡先にお問い合わせください。

IBM人事から書類が届いた場合について

フォーム送信から2~3週間ほど後に、日本IBM人事からご連絡者へ書類が届く場合がございます。もし書類が届きましたら、できるだけ早く開封のうえ、中の書類のお手続きを宜しくお願いいたします。

チェックしていただく必要があります。 ※チェックしていただかないと送信できません。

ご逝去者の情報

ご逝去者の情報
ご逝去者の氏名
ご逝去者氏名のフリガナ
全角カタカナで入力してください。 姓が全角カタカナで入力されていません。 名が全角カタカナで入力されていません。
ご逝去者の社員番号
6桁の数字を入力してください。 書式が正しくありません。
ご逝去日
YYYY-MM-DDで入力してください。 書式が正しくありません。
ご逝去者の年齢
書式が正しくありません。
ご逝去者の生年月日
YYYY-MM-DDで入力してください。 書式が正しくありません。
ご逝去者の配偶者情報
配偶者の氏名

ご連絡者の情報

ご連絡者の情報
ご連絡者の氏名
ご連絡者氏名のフリガナ
全角カタカナで入力してください。 姓が全角カタカナで入力されていません。 名が全角カタカナで入力されていません。
逝去者とのご関係
メールアドレス
メールアドレス
(確認用)
ご登録いただいたメールアドレス宛てに控えメールをお送りしますので、ドメイン指定受信等の設定をされている場合は、「@bels.jp」の追加設定をお願いいたします。
郵便番号
半角数字で入力してください。 郵便番号が正しくありません。
住所
マンション名、部屋番号も忘れずに入力してください。
電話番号
日中連絡がとれる番号を入力してください。(固定電話・携帯電話いずれも可) 電話番号が正しくありません。

以下の内容で送信してよろしいですか?